(El autor es presidente de la Sociedad Húngara de Economía de la Salud y profesor de la Universidad de Pécs. The Economist es la sección de opinión del G7).
Los presupuestos del sistema de salud han estado bajo una gran presión durante décadas, mucho antes de la situación particularmente difícil causada por la pandemia de coronavirus. Por el lado de la demanda, una sociedad que envejece y un nivel de vida en aumento aumentan la necesidad y las expectativas de los servicios de salud. Por el lado de la oferta, las tecnologías sanitarias cada vez más nuevas ofrecen a los pacientes opciones de tratamiento, pero a menudo son muy caras.
Debido a que estos precios más altos no reflejan necesariamente beneficios de salud significativos para los pacientes, los diseñadores de políticas, los investigadores y la comunidad deben responder a la pregunta de cuándo estas tecnologías son «demasiado caras». ¿Cuándo se puede justificar no gastar dinero público en estos y no utilizar estas tecnologías, y así limitar la oferta en los sistemas de salud financiados con fondos públicos? Por supuesto, esta pregunta no es fácil de responder y requiere consideraciones de varias disciplinas, como cuestiones clínicas y éticas.
Desde un punto de vista político, es muy difícil negar a los pacientes (incluso menos) un tratamiento eficaz, especialmente cuando estos pacientes se encuentran en mal estado de salud y no existe otra alternativa eficaz a este tratamiento específico. En las sociedades europeas, un gran porcentaje de personas rechaza claramente las decisiones de financiación negativas debido a la asistencia sanitaria Recibir atención es un derecho, que no debe rechazarse por motivos económicos.
Tendrá dos consecuencias importantes si los tomadores de decisiones aceptan esta expectativa. Por un lado, enviarán un mensaje a los fabricantes de tecnología sanitaria de que pueden comercializar sus medicamentos y dispositivos de tecnología médica a cualquier precio elevado (hasta varios cientos de millones de florines) y, de todos modos, se incluirán en el sistema de la Seguridad Social. Por otro lado, el financiamiento público para tecnologías cada vez más costosas tarde o temprano se quedará sin presupuesto para operar el sistema de atención médica y no dejará recursos para financiar otros tratamientos potencialmente beneficiosos o tomar medidas socialmente deseables, como aumentar los salarios de los trabajadores de la salud.
La economía de la salud puede agregar mucho a este importante tema, por ejemplo, al resaltar la importancia de la fijación de precios «justa» de las nuevas tecnologías de la salud y «sacrificar el costo» de las tecnologías financiadas con fondos públicos para tomar decisiones de consolidación basadas en evidencia científica y consideraciones de equidad. También debe tenerse en cuenta. Este documento se centra en dónde trazar la línea de que la tecnología anterior ya puede considerarse demasiado costosa y, por lo tanto, no beneficia a la sociedad financiarla.
Umbral de rentabilidad
Antes de financiar nuevas tecnologías, generalmente se realiza un análisis de costo-efectividad, comparando los costos y beneficios de opciones de tratamiento alternativas, como años de vida ajustados por calidad.Y AVAC) marcada mejora. En el sector de la salud, la tecnología que proporciona un beneficio de salud unitario (AVAC adicional) a un costo menor o con un costo adicional aceptable en comparación con la atención convencional puede clasificarse como rentable. El «costo incremental aceptable» expresa el límite de que no es factible si se excede una tecnología porque los recursos gastados en ella pueden brindar mayores beneficios a la sociedad en otra área. El umbral de rentabilidad suele establecerse de tal manera que se puedan identificar las intervenciones que parecen tener una relación calidad-precio relativamente buena. Esto se puede abordar de varias formas.
Un umbral basado en la disposición a pagar de un individuo refleja cuánto está dispuesto a pagar un individuo que recibe atención médica como máximo por un determinado grado de mejora de la salud, teniendo en cuenta otras necesidades competitivas de los recursos de un individuo. Sin embargo, la agregación de preferencias individuales no indica lo que una sociedad puede pagar, ya que su evaluación a nivel individual se desvía del proceso de presupuestación. Por lo tanto, en los sistemas de salud financiados con fondos públicos, el financista debe juzgar que la tecnología tiene una buena relación calidad-precio. Esto se puede inferir de la cantidad de recursos disponibles y cuál de las tecnologías de la competencia tiene la mejor relación calidad-precio y aún se ajusta al presupuesto asignado para esto.
Sin embargo, esto presupone que la inclusión de cada técnica se determina únicamente sobre la base de su rentabilidad y que se dispone de datos experimentales para este fin. Este no es el caso en la mayoría de los países, incluida Hungría. En tales casos, los tomadores de decisiones de financiamiento deben, a su propia discreción, establecer un límite superior que ya consideran inviable en el financiamiento de la tecnología porque el uso del recurso en otra área traerá mayores beneficios a la sociedad. Actualmente, muchos países, incluida Hungría, implementan sus propias decisiones de asignación de recursos mínimos.
Maximizar los beneficios para la salud y las consideraciones de equidad
La definición correcta del umbral es de gran importancia. Si es demasiado bajo, es posible que los pacientes no dispongan de tratamientos de buena relación calidad-precio y, por lo tanto, es posible que no mejoren la salud. Por otro lado, si el umbral es demasiado alto, significa que aunque el medicamento o dispositivo médico se considera útil para la financiación como resultado del análisis de rentabilidad, no habrá suficientes recursos para financiarlo debido a restricciones presupuestarias. De esta forma, muchas tecnologías que se consideran rentables tendrán que esperar a ser incluidas, y algunas nunca serán incluidas en las tecnologías respaldadas por la Seguridad Social.
En esta etapa de la toma de decisiones, los criterios de selección ya no están claros, por lo que no existe un mecanismo para que los tomadores de decisiones prefieran la tecnología con la mejor relación calidad-precio. Como resultado, a pesar del principio de rentabilidad, la sociedad no obtiene los máximos beneficios para la salud de los recursos disponibles.
Aunque la asignación eficaz de recursos es importante, no es la única expectativa de los sistemas de salud. Garantizar el acceso equitativo a los beneficios también es un tema importante en la política de salud. Este aspecto puede apoyarse teniendo en cuenta la enfermedad o grupo de pacientes que fomenta a la hora de evaluar la rentabilidad de las técnicas. En Europa, muchos países (por ejemplo, Lituania, Noruega, Eslovaquia, los Países Bajos e Inglaterra) utilizan un método de discriminación positiva contra las percepciones tecnológicas sobre la base de la gravedad o rareza de la enfermedad. De esta forma, dirige recursos a grupos de pacientes donde la mejora en la salud que se puede lograr para un individuo puede ser significativa, frente a una mejora muy tangible que afecta a muchas personas con poco beneficio para el paciente.
Este enfoque es importante no solo a nivel individual sino también a nivel comunitario. Esperanza de vida en Hungría Está varios años por detrás de la mayoría de los países de la UEDebido a las altas tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y cáncer. Por lo tanto, es apropiado en Hungría enfocar la financiación en tecnologías que proporcionen una mejora a gran escala en la salud de las personas con enfermedades graves o raras, y de esta manera reducir la brecha de salud entre la población húngara en comparación con la Unión Europea.
Con base en lo anterior, se deben considerar dos aspectos a la hora de determinar el umbral local:
- El umbral debe establecerse de tal manera que las tecnologías que cumplan el criterio de rentabilidad puedan realmente ser financiadas, es decir, en consonancia con los recursos disponibles para las nuevas tecnologías;
- Para hacer cumplir los estándares de equidad, la rentabilidad debe evaluarse de manera diferente al evaluar las técnicas de tratamiento de enfermedades importantes y raras y las tecnologías genéricas.
La importancia práctica de la economía de la salud
El umbral establecido actualmente en Hungría es tres veces el PIB per cápita (14,6 millones de HUF), que es muy alto en comparación con los países europeos y, por otro lado, no transmite consideraciones de equidad. Con el fin de garantizar más beneficios para la salud de los pacientes domiciliarios a partir de los recursos públicos disponibles, se puede justificar una revisión y ajuste del umbral local como se señaló anteriormente, por sugerencia de los expertos en economía de la salud.
Sin embargo, también se debe enfatizar que el método de análisis de costo-efectividad basado en AVAC tiene una serie de limitaciones en su aplicación práctica. Por ejemplo, no incluye factores que son importantes para los pacientes, como experiencias relacionadas con la atención (como el enfoque del paciente) o factores que mejoran la cooperación del paciente en el tratamiento. Por lo tanto, deben realizarse esfuerzos para incluir criterios relevantes para el paciente en la toma de decisiones. La correcta aplicación del umbral puede acercar el proceso de toma de decisiones a la integración de estos aspectos y, por otro lado, hacer que sus decisiones sean más predecibles no solo para los pacientes y los profesionales sanitarios, sino también para las empresas de desarrollo tecnológico.
Es evidente que las decisiones financieras negativas no son bien recibidas por la sociedad y, por tanto, por los políticos. Esto es especialmente cierto si la intervención es moderadamente eficaz pero no rentable. Sin embargo, la financiación de estas intervenciones tiene graves consecuencias, ya que puede desviar recursos de otros tratamientos rentables. Hacer hincapié en el costo de oportunidad de esta manera y una comprensión más amplia puede ayudar a la toma de decisiones, ya que combinar ganancias y pérdidas en salud puede ser más aceptable que monetizar el valor de la salud.
Si el enfoque de la economía de la salud para abordar estos dilemas tiene un mayor impacto en la toma de decisiones, se requerirá una mayor interacción con los tomadores de decisiones y el público en general para cerrar la brecha entre los esfuerzos científicos y las realidades sociales y políticas. La Sociedad Húngara de Economía de la Salud intenta proporcionar una superficie adecuada para esto a través de sus reuniones profesionales regulares.
Creemos que la determinación del valor de la financiación de nuevas tecnologías debe estar respaldada continuamente por investigaciones teóricas y empíricas, ya que en Hungría hay talleres profesionales disponibles.
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